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FAQ

1 - Princípios Básicos sobre a Saúde Suplementar ou Planos e Seguros Saúde
O Setor Privado
Você sabe que significa Saúde Suplementar? Preste bastante atenção, porque este serviço é procurado por um número cada vez maior de brasileiros: trata-se da assistência à saúde do cidadão garantida por empresas operadoras de planos e seguros saúde, ou seja, fora do sistema único de saúde (SUS).

Projeções apontam que, em 2025, o setor privado será responsável pelo atendimento a 89,9 milhões de pessoas em todo o país. O bom funcionamento desse sistema e sua sustentabilidade no futuro dependerão de seus gestores, de políticas governamentais e de uso adequado dos recursos médicos pelos maiores interessados beneficiários dos planos e seguros saúde.
 
Beneficiários de Planos e Seguros Saúde
2013 – 71 Milhões de beneficiários
 
Entrega de Serviços Médicos pela Saúde Suplementar
2013 – R$ 92 Bilhões
 
O SUS
Segundo a Constituição Federal, promulgada em 1988, o sistema público tem a missão de universalizar o acesso a saúde. Isso quer dizer, portanto, que deve oferecer atendimento de qualidade a todos os brasileiros, beneficiários ou não de plano de saúde.
 
O sistema privado – Composto de operadoras de planos e seguros saúde, hospitais, laboratórios, clínicas, centros médicos, médicos, dentistas e outros profissionais e entidades – tem a finalidade de suplementar o SUS na atenção à saúde.
 
Artigo 196 – “ A saúde é direito de todos e dever do Estado”
Artigo 197 – “Cabe ao poder público regular, fiscalizar e controlar”
Artigo 199 – “As instituições privadas poderão participar, de forma complementar, do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes deste”.
 
Quem é Quem no setor privado
A saúde suplementar reúne os serviços prestados por operadoras de saúde assim classificados.
• Seguradora de Saúde
• Cooperativa Médica
• Autogestão
• Administradora de Benefícios
• Cooperativa Odontológica
• Medicina de Grupo
• Odontologia de Grupo
• Entidade Filantrópica

 
Dica Importante:
Os beneficiários devem ser fiscalizadores dos gastos com a saúde, evitando que o desperdício inviabilize o funcionamento do sistema privado no futuro. Se você conhece alguém que tem o mesmo plano de saúde contratado por você e que faz mal uso dele, saiba que essa pessoa prejudica você e todos os demais participantes da carteira de clientes. Ajude a passar esta informação adiante e oriente.

 
Como o Segmento se organiza
As operadoras são compradoras de serviços de saúde, oferecidos por médicos, laboratórios, clínicas, hospitais, centros médicos e outros agentes. À exceção das seguradoras especializadas em saúde, as operadoras também podem prestar serviços assistências diretamente.
 
Consultas, exames, internações, cirurgias e tratamentos clínicos são serviços remunerados com as mensalidades pagas por beneficiários dos planos de saúde que formam as carteiras de clientes.
 
Cada plano ou seguro saúde oferecido aos consumidores pelas operadoras – são mais de 1.200 empresas com beneficiários em atuação no país – se diferencia por aspectos apresentados e negociados com o futuro beneficiário no momento da contratação. São eles:
 
• Área geográfica coberta
• Cobertura de rede de serviço escolhida
• Padrão de Conforto
• Carência à serem cumpridas
• Perfil dos beneficiários e distribuição das despesas
 
Hoje, cerca de 25% da população brasileira tem planos de saúde. São mais de 50 milhões de beneficiários de serviços de assistência médica. Outros 21 milhões são clientes de planos exclusivamente odontológicos. Para aproveitas melhor estes benefícios, o cidadão precisa entender como os recursos são geridos.
 
• 71 Milhões de beneficiários de planos e seguros de saúde em 2013
• 50 milhões de beneficiários de planos médicos
• 21 milhões de beneficiários de planos odontológicos
 
Mutualismo ou, simplesmente contribuição solidária
 
O fundo do plano de saúde é gerido dentro do princípio do mutualismo, uma palavra incomum, que remonta a conceito idealizado por antigas civilizações.
 
Ao reunir os navegadores em grupos e forma reservas para enfrentar situações de risco marítimo, os fenícios – sociedade asiática que existiu entre os séculos X e XI a.C. – criaram o mutualismo e foram pioneiros no sistema de cooperação para fins comerciais.
 
O mutualismo – ou seja, a contribuição de um grupo para o benefício de cada um, em caso de necessidade – explica porque o mau uso por alguns beneficiários do plano de saúde afeta a mutualidade, o equilíbrio e o bom funcionamento do sistema
 
• Sustentável
Para que seja sustentável, isto é, tenha capacidade de atender ao que os consumidores contrataram, além de obter resultados financeiros positivos para investir em melhorias de longo prazo, o sistema de Saúde Suplementar organiza os beneficiários conforme o perfil de risco, definindo valores de mensalidades de com acordo com faixas etárias.
 
• Vida Ativa
Devido à probabilidade de maior uso, o preço do plano para os idosos poderia ficar caro demais. Pela lógica dos seguro, aqueles que tendem a utilizar o fundo com menor frequência – os mais jovens, que estão na fase da vida ativa – pagam um pouco mais do que o custo médio de sua faixa etária, para que os idosos possam atender manter o plano.
 
• Compromisso compartilhado
Este esforço é devolvido. Um dia, os mesmos jovens que subsidiam os mais velhos também serão idosos. Por essa razão, a responsabilidade sobre o fundo financeiro é um compromisso compartilhado.
 
• Disciplina
Utilizar serviços sem avaliar com cuidado e necessidade de consultas, exames ou outros procedimentos pode comprometer a capacidade de pagamento do fundo. É preciso disciplina.
2 - Papel da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
É importante conhecer o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia vinculada ao Ministério da Saúde que regula e fiscaliza os planos de saúde.
 
Regulação e Fiscalização
• A ANS foi criada pela Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000, e tem aa missão de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar a saúde. 

• A agência fornece registros das operadoras de planos e dos produtos em oferta, além de monitorar, regular e fiscalizar as empresas, inclusive nas relações com consumidores e prestadores de serviços médicos. 

• É também o regulador que autoriza reajustes de mensalidades de planos individuais. 
Com o papel de acompanhar a saúde financeira das empresas em atuação, a ANS deve intervir ao detectar riscos financeiros e assistências que afetem o consumidor e o mercado. 

• Entre as várias medidas, a Agência pode transferir a carteira de clientes para outra operadora e encerrar a atividade comercial da companhia insolvente. 

Revisão do Rol de Procedimentos
Todos os serviços de saúde incorporados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que define as coberturas mínimas a serem oferecidas pelas operadoras, impactam diretamente os preços de planos de saúde.
 
É Como um carrinho do supermercado. Quanto mais itens se pegam na prateleira, mais cara a conta no caixa. Alguns produtos têm embalagens tentadoras, mas são realmente necessários?
 
Por isso é importante que a revisão do Rol leve em conta o custo-benefício da incorporação tecnológica e de medicamentos, ou seja, se os novos procedimentos, de fato, contribuirão para a coletividade ou vão apenas onerar mais a mensalidade do beneficiário do plano de saúde.
 
Para alguns procedimentos, a ANS define diretrizes de utilização que estabelecem a amplitude da cobertura, bem como limites de utilização.
 
Cobertura Minima:
A ANS define e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista da cobertura mínima obrigatória que deve ser contemplada nos planos de saúde comercializados.
 
Lei 9.656/98:
O Rol tornou-se obrigatório a partir da vigência da Lei 9.656/98. É a referência de cobertura para cada segmentação assistencial dos planos de Saúde.
 
Custo-benefício:
Esta revisão, feita a cada dois anos, deve excluir tratamentos que caíram em desuso e adotar novos procedimentos, desde que eles, pelo critério do custo-benefício, propiciem ganhos reais a saúde dos beneficiários de planos de saúde.
2A - Limites para a Realização de Procedimentos
A lei 9.656/98 garantiu aos beneficiários de planos de saúde o direito ilimitado a coberturas para consultas médicas, exames e número de dias em internações. Mas há algumas exceções estipuladas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. São os casos das sessões de Psicoterapia e consultas com fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos e terapeuta ocupacional.
 
Número de Sessões/consultas cobertas, de acordo com as diretrizes da ANS:
 
Psicoterapeuta:
12 sessões/consultas, dependendo do diagnóstico, por ano de contrato.
 
Fisioterapeuta:
1 Consulta a cada novo diagnóstico
 
Psicólogo:
12 a 40 Sessões/Consultas, dependendo do diagnóstico, por ano de contrato.
 
Nutricionista:
6 a 18 Sessões/consultas, dependendo do diagnóstico, por ano de contrato.
 
Fonoaudiólogo:
12 a 48 Sessões/consultas, dependendo do diagnóstico.
 
Terapeuta ocupacional:
12 a 40 Sessões/consultas, dependendo do diagnóstico, por ano de contrato.
2B - Prazos de Atendimento
A Resolução Normativa No 259, da ANS, estabelece prazos máximos para a realização de consultas, exames e cirurgias por parte das operadoras. Os prazos vão de três a vinte e um dias, variando conforme o procedimento.
 
Os prazos de atendimento devem ser cumpridos dentro do conjunto de especialidades disponíveis, não necessariamente pelo profissional especifico escolhido pelo beneficiário. Caso não encontre um profissional disponível na rede do seu plano de saúde, entre em contato com sua operadora e peça ajuda para fazer o agendamento.
 
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clinicas em regime ambulatorial
03 dias
 
Consulta básica (Pediatria, Clínica médica, Cirurgia) 
3 - Limites para a Realização de Procedimentos
Você compra uma casa sem visitar o imóvel? Pode parecer óbvio, mas muita gente contrata planos de saúde e serviços de forma geral – sem ler o contrato. Seja um consumidor consciente e leia cada clausula desse acordo firmado com a operadora.
 
O ideal é fazer isso antes de assinar o documento, mas esse alerta também vale para quem já é beneficiário do plano.
 
Em 2009, a ANS determinou que as operadoras passassem a oferecer a seus beneficiários o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC), instrumentos que orientam a leitura do contrato e ressaltam os principais aspectos a serem observados no momento de aquisição de um plano de saúde.
 
Nos planos coletivos – empresariais ou por adesão – o contrato é padronizado para todos os integrantes do plano, e as operadoras devem encaminha-lo ao consumidor sempre que solicitado.
 
Beneficiário informado passo a passo
 • Verifique se a operadora é registrada na ANS. Basta uma consulta ao site www.ans.gov.br ou uma ligação para 0800 701 9656. 

• O plano de saúde deve atender às necessidades do cidadão e de sua família. O uso do plano é limitado às coberturas escolhidas e contratadas pelo beneficiário. 

• Consulte a rede credenciada, ou seja, a lista de profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais que prestam serviços ao plano, considerando a abrangência geográfica e suas expectativas. 

• Conheça os prazos de carência, inclusive par urgência e emergência. Verifique também se há previsão de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças e Lesões Preexistentes. 

• Informe-se sobre como é aplicado o reajuste por faixa etária definido em lei. 

• O Consumidor deve conhecer a Lei 9.656/98 que entrou em vigor em Janeiro de de 1999. Antes da lei, as seguradoras se submetiam as regras da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP). Para as demais operadoras de planos de saúde, não havia regulamentação especifica. 

• Nos planos de saúde antigos, era difícil comparar os serviços prestados por diferentes empresas. Não havia um padrão mínimo de coberturas obrigatórias – o Rol. 

• Também não havia prazos máximos de carência, nem cobertura para doenças preexistentes ou regras predefinidas para reajustes, por exemplo. A Lei 9.656/98 propiciou mais segurança aos beneficiários de planos de saúde. 

• No momento da contratação de um plano de saúde, as empresas não podem cobrar do consumidor valores e títulos de “taxa de adesão”, seja na venda feita diretamente pela operadora ou por meio de corretores. O consumidor só deve pagar valores relativos as mensalidades.
4 - Tipos de operadoras de Planos de Saúde
Todas as empresas ou entidades que operam planos de saúde com a devida autorização da ANS são denominadas Operadoras de planos de assistência à saúde.
 
O que as operadoras fazem
• Formatam e comercializam produtos, os diferentes planos de saúde. 
• Recolhem mensalidades, organizam o sistema e pagam a rede que presta serviços ais beneficiários dos planos. 
• Fornecem todas as informações necessárias e que são de direito do consumidor. 
• Tornam disponíveis os canais de contato, como o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) e as ouvidorias, para oferecer informação com transparência. 

Seguradoras especializadas em saúde
Não tem rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos fornecedores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que os beneficiam dos atendimentos em saúde
 
É importante saber que também são obrigados a prever a livre escolha. Assim, os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora. Neste caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato e no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora.
 
Medicina de grupo e odontologias de grupo
Atualmente pouco mais de quarto de total das empresas de mercado corresponde a medicinas de grupo, que podem comercializar planos de saúde para pessoa física ou pessoa jurídica.
 
Boa parte dos contratos é firmada com pessoa jurídica – o chamado plano coletivo.
 
O beneficiário do plano de saúde faz uso de uma estrutura própria ou contratada pela medicina de grupo – profissionais de saúde, hospitais, laboratórios e clinicas.
 
As odontologias de grupo comercializam planos exclusivamente odontológicos, para pessoa física ou jurídica. Também podem constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros. Representam 18% das operadoras com beneficiários e registros na ANS
 
Cooperativa Médicas e Cooperativas odontológicas
 De acordo com a Lei 5.764 de 16 de Dezembro de 1971 (Lei das cooperativas), a cooperativa é formada pela associação autônoma de pelo menos 20 pessoas que se unem voluntariamente em uma sociedade coletiva e de interesse comum. As cooperativas podem comercializar planos de saúde para pessoa física ou jurídica, constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros. As cooperativas médicas e odontológicas representam 34% das operadoras de saúde.
 
Autogestão
É a operadora de planos de saúde criada por empresas, associações ou sindicatos com o objetivo de prestar assistência à saúde, exclusivamente, a seus empregados em atividade, aposentados, pensionistas, ex-funcionários e grupos familiares.
 
Há autogestões voltadas para o atendimento de participantes e dependentes de associações de pessoa física ou jurídica, fundações sindicatos, entidades de categorias profissionais ou semelhantes.
 
Filantropia
Hospitais filantrópicos são certificados pelo Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) como entidades filantrópicas sem fins lucrativos e declarados de utilidade pública pelo Ministério da Justiça, por governos estaduais e municipais.
 
Santas Casas de Misericórdia e hospitais de congregações, associações, fundações ou sociedades beneficentes são exemplos de entidades que organizam e mantém serviços de saúde filantrópicos.
5 - ​Planos não regulamentados, adaptados, regulamentados e migração
Quais as diferenças entre planos antigos, novos ou adaptados? Como a nova legislação para o setor – Lei 9.656/98 – os contratos passaram a ser classificados da seguinte forma.
 
Contrato não regulamentado
Também chamados planos antigos, são aqueles adquiridos antes de 2 de janeiro de 1999, quando a Lei 9.656/98, que regulamentou o setor, entrou em vigor. Estes planos estão amparados apenas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), prevalecendo as condições estabelecidas em contrato.
 
As garantias de atendimento e as exclusões estão expressamente descritas no contrato. Esse tipo de plano de saúde não pode mais ser comercializado, mas permanece válido para quem não optou pela adaptação as novas regras.
 
É intransferível e válido apenas para titular e dependentes já inscritos. Permite apenas a inclusão de novo cônjuge e filhos.
 
Contrato adaptado
É o contrato antigo adaptado à nova legislação, garantindo ao beneficiário todas as coberturas dos planos novos. Precisa ter registro na ANS e está subordinado à Lei 9.656/98.
 
Quem tem plano antigo pode optar por sua adaptação à nova lei. Basta pedir à operadora uma proposta. A alteração, porém, não é obrigatória. Caso a proposta não seja aceita pelo beneficiário, o contrato antigo continua válido.
 
Quando a Lei 9.656/98 foi aprovada, os beneficiários dos planos de saúde foram convidados a adaptar seus planos de saúde. Muitos adaptaram seus contratos para se valerem das coberturas garantidas em lei. Se você ainda não adaptou o seu, não perca mais tempo.
  
Contrato novo ou regulamentado
São os contratos celebrados após 2 de janeiro de 1999, data em que a Lei 9.656/98 entrou em vigor, e os adaptados. Todos os contratos assinados a partir da data devem ter registro na ANS e estão sujeitos a legislação.
 
As coberturas são definidas pelo órgão regulador e garantem atendimento dentro do Rol procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento.
 
Migração de Plano
A Lei 9.656/98 trouxe a garantia de uma cobertura mais completa, incluindo itens antes opcionais – como cirurgias de alta complexidade, quimioterapia, dialise e até transplantes e tratamento para AIDS – por meio da migração ou da adaptação do contrato antigo para o regulamentado.
 
Para atualizar o contrato por meio da migração, o beneficiário precisa ter plano individual, familiar ou coletivo por adesão contratado antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptado. Ao decidir migrar, é preciso que o beneficiário opte por um plano regulamentado compatível com seu plano de origem. É importante consultar o guia informativo no portal da ANS e ter em mãos o número de registro do plano antigo e o número de registro da operadora na ANS.
 
Se migrar para um plano compatível e a faixa de preço for igual ou menor que a do plano de origem, o beneficiário não precisa cumprir novas carências. Caso se decida por um plano diferente, o cliente precisará cumprir as carências. Na migração, firma-se um novo contrato.
 
Exclusões ou omissões de coberturas mais comuns nos planos antigos
 
• Doenças preexistentes; doenças congênitas; AIDS; câncer; doenças infectocontagiosas; epidemias (como dengue, febre amarela e malária) 

• Cirurgias para transplantes de órgãos; obesidade mórbida; cirurgia refrativas; 

• Tratamentos de quimioterapia; radioterapia; hemodiálise; fisioterapia e tratamento de transtornos psiquiátricos. 

• Fornecimento de bolsas coletoras para ostomias; medicamentos orais contra o câncer para uso domiciliar, órteses e próteses.
6 - ​Carências
Previstas pela legislação e expressa em contratos, as carências são o intervalo de tempo durante o qual o beneficiário paga a mensalidade, mas o acesso a algumas coberturas ainda não é autorizado.
 
Esta regra, válida em todo o setor segurador, tem propósito importante: garantir a viabilidade do sistema. Imagine comprar um seguro automobilístico apenas após o veículo ser roubado. O Mercado de seguros de autos não seria viável ou quebraria. O mesmo ocorreria com planos de saúde.
 
Os planos de saúde são um tipo de seguro que evita grandes perdas econômicas em caso de problema de saúde. Sem carências, muitos contratariam o serviço apenas diante da doença ou na necessidade de internações longas e custosas.
 
As carências passam a contar a partir da assinatura do contrato da proposta de adesão, do pagamento da primeira mensalidade ou na vigência do contrato, nos planos coletivos, e devem ser expressas de forma clara no documento
 
Conheça os Prazos Máximos de Carência
 
Urgência e Emergência
24 horas
 
Consultas, exames, internações, cirurgias
180 dias
 
Parto feito até a 37ª semana de gravidez (pré-termo)*
180 dias
 
 
Parto feito até a 38ª semana de gravidez (a termo)**
300 dias
 
*Pré-termo – entre a 22ª e a 37ª semana de gestação
**A termo – entre a 38ª e a 42ª semana de gestação
 
Carência Menor
As operadoras de saúde podem oferecer carências menores para atrair novos clientes. Mas qualquer acordo deve constar no contrato.
 
Filho Adotivo
É permitida a inscrição em qualquer tipo de plano de saúde do filho adotivo com até 17 anos de idade como dependente, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pela mãe ou pelo pai adotivo. Também podem ser incluídas crianças em regime de guarda provisórias. É importante que isso seja feito até 30 dias após a adoção, guarda ou tutela legal, para o aproveitamento de carências ou sua isenção.
 
Compra de carência
É possível aproveitar períodos de carência já cumpridos pelo consumidor em contrato com a operadora anterior, na negociação com a nova operadora. O acordo para redução ou isenção deve ser expresso no contrato.
 
Mas a compra de carência, em geral, não exclui a exigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças e Lesões Preexistentes (DLP).
 
Mudança para plano de categoria superior
Se houver troca de plano de saúde para ampliar coberturas, caso continue com a mesma operadora, o consumidor não terá que cumprir as carências para as coberturas já previstas no plano anterior.
 
Mas é necessário cumprir carências para serviços incorporados ao plano sucessor – tais como: nova rede, um novo padrão de acomodação ou procedimentos não inclusos no contrato anterior.
7 - ​Doenças e Lesões Preexistentes (DLP)
São aquelas conhecidas pelo consumidor ao seu responsável quando o plano de saúde é contratado.
 
Cobertura Parcial Temporária
Período de até 24 meses durante o qual o consumidor não tem cobertura para determinados tratamentos relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes declaradas (DLP). Nesse período pode ocorrer exclusão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos em alta tecnologia, UTI, unidade intermediaria e procedimentos de alta complexidade relacionada às DLP.
 
Desde 8 de maio de 2001, é preciso que os procedimentos de alta complexidade não assegurados nesses 24 meses estejam descritos no contrato. Após esse período de Cobertura Parcial Temporária (CPT), o atendimento passa a ser integral.
 
Nos contratos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, não pode haver cláusula de Agravo ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), nos casos de doenças e lesões preexistentes. Já nos contratos coletivos por adesão, a CPT pode ser exigida.
 
Declaração de Saúde
É o formulário, preenchido na contratação do plano, que questiona doenças preexistentes, ou seja, aquelas de que o consumidor sabe ser portador.
 
Não deve conter perguntas sobre sintomas, uso de medicamentos e consumo de álcool e cigarro. Precisa ser redigido em linguagem simples, sem uso de termos técnicos ou científicos.
 
O corretor (vendedor) não pode alterar a declaração ou acrescentar dados. A responsabilidade pelas informações declaradas é do futuro beneficiário do plano, que deve checar o documento.
 
O Beneficiário pode solicitar a operadora um médico que o ajude a preencher a declaração sem qualquer ônus.
 
A operadora pode efetuar perícia ou qualquer tipo de exame para constatar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes. Porém, se o fizer, a alegação posterior de doença preexistência é proibida.
8 - ​Tipos de Contratação: Individual/Familiar ou Coletiva
Plano individual ou Familiar.
O plano individual é oferecido para livre adesão por pessoas físicas. Quando incluir dependentes, o plano passa a ser familiar.
 
Informações Importantes:
• O contrato não pode ser rompido de forma unilateral, com exceção de casos de inadimplência do consumidor por mais de 60 dias ou se constatada fraude no uso do plano ou nas informações prestadas na contratação. 

• No caso de inadimplência, o beneficiário em atraso deve ser notificado com 10 de antecedência da rescisão ou suspensão do contrato. 

• É permitido exigir cumprimento do período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei. 

• A operadora também pode oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos casos de doenças preexistentes. 

• Tem vigência mínima de 12 meses, com renovação automática. Os reajustes anuais são autorizados pela ANS, que estipula um índice máximo. 

• As coberturas exclusivamente odontológicas seguem índice de preços divulgados por instituição reconhecida. O contrato deve estabelecer o índice que definirá o reajuste. Por exemplo, IPCA, IGPM ou INPC. 

• Nos planos individuais ou familiares, as regras para inclusão de dependentes são estipuladas em lei e nos contratos. Na maioria dos contratos, cônjuges e filhos são aceitos como dependentes. 

• As operadoras devem aceitar companheiros de mesmo sexo, e os critérios para inclusão devem ser equivalentes aos previstos para companheiros heterossexuais. 

• A cobertura assistencial a recém-nascido, filho natural ou adotivo deverá ser garantida nos 30 primeiros dias após o parto ou adoção, se o plano do pai ou mãe for hospitalar com obstetrícia. 

• Em planos de todas as segmentações, é assegurada a inscrição do filho natural ou adotivo menor de 12 anos com aproveitamento de carências cumpridas pelos pais, desde que feita até 30 dias do parto ou adoção. 

• Nos planos individuais, no caso de extinção do vínculo do titular, fica  assegurado o direito de os dependentes permanecerem no plano, desde que nas mesmas condições e que assumam as obrigações decorrentes. 

Plano Coletivo
Firmado entre pessoas jurídicas – empresa, órgão público, associação, fundação ou sindicato – e as operadoras de planos de saúde, o plano coletivo tem como beneficiário a pessoa na condição de empregado, associado ou sindicalizado.
 
Desde que previstos no contrato do plano coletivo, podem participar como dependentes: familiares na condição de cônjuge ou companheiro, pessoas até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, como pais, filhos e netos, e até o segundo grau de parentesco por afinidade, como sogros e cunhados.
 
Há dois tipos de planos coletivos: Empresariais ou por Adesão
Nos coletivos empresariais, a adesão do beneficiário é feita pela empresa empregadora que contrata o serviço. O plano de saúde faz parte do pacote de benefícios oferecido por uma empresa aos empregados.
Para funcionários que participam do pagamento do plano por meio de um percentual de mensalidade ou dos procedimentos utilizados (planos coparticipativos) a adesão é por livre escolha.
 
Nos coletivos empresariais com menos de 30 participantes, pode ser exigida carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei ou cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Nos coletivos empresariais com mais de 30 inscritos, caso o beneficiário formalize o pedido de ingresso no plano em até dias a contar da data em que foi admitido na empresa ou de celebração do contrato coletivo entre a empresa e as operadoras de planos de saúde, não pode haver clausula de carências ou CPT.

O contrato não pode ser rescindido imotivadamente antes de 12 meses. Após este período, a rescisão deve ser precedida de notificação prévia de 60 dias.

A vigência mínima de contrato é negociada entre as partes, e a renovação é automática.

O reajuste dos planos coletivos, assim como as regras para rescisão ou suspensão unilateral do contrato, também é negociado entre as partes.
 
Planos Coletivos por Adesão
Planos coletivos por adesão são firmados com associações, fundações ou sindicato. São uma alternativa para quem não tem vínculo formal com uma empresa ou está aposentado.

A adesão é espontânea e pode haver carência e clausula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), quando o contrato tem menos de 30 participantes.

Nos contratos coletivos por adesão com mais de 30 pessoas, não é preciso cumprir carência quando o consumidor adere ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato com a associação, fundação ou sindicato e a operadora de plano de saúde.
9 - ​Aposentadoria, Demissão ou Exoneração
Aposentados, demitidos ou exonerados, podem continuar com o plano de saúde da empresa, se preenchem os seguintes requisitos:
 
• O trabalhador contribuiu com a mensalidade do plano. A coparticipação em de utilização do plano, porém, não é considerada contribuição para este fim. 

• Quando a demissão ocorre sem justa causa 

• O trabalhador faz o pedido a empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias da demissão ou aposentadoria. 
 
• Quando o ex-empregado não é admitido em novo emprego após se desligar. 

Como fica o plano?
• A cobertura assistencial será a mesma. 
• O beneficiário passa a pagar integralmente a mensalidade 
• O tempo de permanência no plano corresponde a um terço do tempo durante o qual o demitido ou exonerado contribuiu com as mensalidades, respeitando o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos. 
• O aposentado deve ter contribuído para o plano por 10 anos ou mais e poderá ser mantido enquanto durar o contrato coletivo. 
• Se o período for inferior a 10 anos, o aposentado poderá permanecer no plano por período equivalente ao de contribuição 
• O Direito ao uso do plano é extensivo ao grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. 
• O Benefício não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho 

Importante
 
Justa Causa
Se desligado da empresa por justa causa, o trabalhador tem direito a contratar um plano individual da mesma operadora, aproveitando carências já cumpridas, caso a operadora comercialize plano individual e familiar.
 
Morte do Titular
Nos casos de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, os dependentes podem continuar a usar o plano pelo tempo a que o beneficiário titular teria direito, sob as mesmas condições contratuais, desde que assumam o pagamento integral das mensalidades.
 
Portabilidade de Carências para Dependentes
Nos planos coletivos, os dependentes têm direito à portabilidade especial de carências, desde que troquem de plano de saúde no prazo de 60 dias contados do falecimento do titular.
 
Clausula de Remissão
Apesar de não ser obrigatória por lei, a cláusula de remissão pode estar prevista em alguns contratos de plano de saúde, familiares ou coletivos. A cláusula assegura continuidade da prestação de serviços aos dependentes após a morte do titular, por períodos que variam entre dois e cinco anos, sem cobrança de mensalidades. Após o prazo de remissão, para que permaneçam no plano, os dependentes devem assumir, integralmente, o pagamento das mensalidades, atualizadas por reajustes autorizados pela ANS para os planos individuais.
10 - ​Tipos de planos quanto a cobertura Assistencial
Os planos podem ser segmentados por referência, ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico – ou uma combinação destas segmentações assistenciais.
 
As operadoras de planos médicos podem optar por comercializar apenas planos de uma das segmentações assistenciais, mas são obrigadas a ter no portfólio um produto referência para oferecer ao consumidor, com as coberturas mínimas definidas pela ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
 
Na indisponibilidade de leito em enfermaria nos estabelecimentos credenciados pelo plano hospitalar, é garantido acesso a acomodações em nível superior, se ônus adicional.
 
Plano Referência
Considerado o padrão mínimo de cobertura, por isso é denominado “Referência”. É uma combinação das coberturas dos planos ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. Na internação, o padrão de acomodação é coletivo (enfermaria ou quarto coletivo).
 
Plano Ambulatorial
Prevê consultas com profissionais de saúde, exames, procedimentos e tratamentos em regime ambulatorial ou que não requeiram estrutura hospitalar por período superior a 12 horas. Não cobre internação.
 
Algumas coberturas desta modalidade:
• Consultas médicas em número ilimitado, em ambulatório ou consultório, para todas as especialidades médicas; 
• Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado; 
• Consultas com outros profissionais de saúde, em número predefinido e em especialidades limitadas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 
• Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos em ambulatório ou consultório. 
• Cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação, como oftalmológicas. 
• Procedimentos ambulatoriais com anestesia local, sedação ou bloqueio, desde que em ambulatório. 
• Remoção para outro estabelecimento de saúde, se houver necessidade de internação para continuidade da assistência. 
• Procedimentos vinculados à continuidade da assistência prestada na internação hospitalar, como hemodiálise dialise peritoneal; quimioterapia oncológica ambulatorial; radioterapia, hemoterapia ambulatorial, nutrição enteral e parenteral; procedimentos de hemodinâmica; radiologia intervencionista; reeducação e reabilitação física. 
• Cobertura de medicação oral para tratamento de câncer, conforme as diretrizes da ANS. 

O que a modalidade não cobre
• Internação hospitalar 
• Quaisquer procedimentos, inclusive serviços diagnósticos e terapêuticos de hemodinâmica, que necessitem de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços de recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares. 
• Procedimentos que exijam anestesia, salvo os que podem ser executados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio. 
• Quimioterapia oncológica que demanda internação 
• Embolizações 

Plano Hospitalar
Prevê todos os atendimentos durante a internação hospitalar, mas não tem cobertura ambulatorial para consultas e exames.
 
Algumas coberturas desta modalidade:
• Internações em unidades hospitalares, UTI ou CTI, sem limitação de prazo ou de valores máximos. 
• Exames diagnósticos e de controle da evolução da doença durante o período de internação. 
• Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante o período de internação. 
• Medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia durante o período de internação. 
• Todos os materiais usados no período de internação e taxas de serviço. 
• Remoção do paciente entre unidades hospitalares, quando necessário, dentro dos limites de cobertura geográfica previstos em contrato. 
• Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos, maiores de 60 anos e portadores de deficiências. 
• Atendimentos hospitalar para procedimentos buco-maxilares e odontológicos que, por determinação do médico, necessitem internação hospitalar. 
• Procedimentos especiais relacionados a continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, como: hemodiálise e dialise peritoneal; quimioterapia, radioterapia; radiomoldagem; radioimplante; braquiterapia; hemoterapia, nutrição parenteral e entereal, diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; embolizações e radiologia intervencionista; exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos; fisioterapia, cirurgia plástica reconstrutiva de mama decorrente de câncer. 
• Acompanhamento clinico pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplantes cobertos, exceto medicação de manutenção. 

Plano Hospitalar com Obstetrícia
 
O consumidor pode optar por um plano hospitalar com ou sem obstetrícia. A opção pela cobertura pode ser feita por titulares mulheres e também homens.
 
Algumas coberturas desta modalidade:
• Inclui todas as coberturas previstas no plano hospitalar. 
• Inclui coberturas relacionadas ao parto e ao pré-natal. 
• Acompanhante no pré-parto, no parto e pós-parto imediato por 48 horas ou até 10 dias, desde que autorizado pelo médico. Inclui paramentação, acomodação e alimentação do acompanhante. 
• Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular do plano ou seu dependente, nos primeiros 30 dias de vida. 

O que o Plano Hospitalar com ou sem obstetrícia não cobre
• Consultas ambulatoriais, em consultório ou domicilio. 
• Exames não associados a internação. 
• Tratamentos, procedimentos e atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação. 
• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais não relacionados ao pré-natal (plano hospitalar sem obstetrícia). 
 
Plano Exclusivamente Odontológico
Esta modalidade se restringe a coberturas odontológicas em ambiente ambulatorial, clinicas, laboratórios e consultórios.
 
Algumas coberturas desta modalidade
• Consultas e exames clínicos da saúde bucal, exames auxiliares ou complementares solicitados pelo dentista. 
• Procedimentos preventivos. 
• Restaurações dentárias. 
• Endodontia (tratamento de canal) 
• Periodontia (tratamento da gengiva) 
• Cirurgia orais simples em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral. 
• Em algumas situações, o procedimento odontológico pode exigir internação, o que deverá ser requisitado e atestado pelo dentista assistente ou por um médico. Mas o paciente precisa ter, além do plano dental, plano médico com cobertura hospitalar. 

O que o plano exclusivamente odontológico não cobre
• Implantação de prótese. 
• Tratamento ortodôntico (colocação de aparelho dentário). 
• Procedimentos não listados no Rol da ANS, informados no site da agência.
11 - Rede
Rede credenciada, conveniada ou referenciada é a lista de profissionais de saúde (médicos, dentistas, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e outros), clinicas, hospitais, unidades de pronto atendimento e laboratórios a qual o consumidor pode recorrer. Cada plano de saúde tem sua rede. É importante que o beneficiário verifique a disponibilidade de serviços na região onde mora e os profissionais conveniados para especialidades que utiliza.
 
Abrangência Geográfica
É a área de assistência dentro da qual a operadora de plano de saúde garante todas as coberturas contratadas pelo beneficiário. Os planos podem ter as seguintes áreas de abrangência:
 
Nacional
Cobertura em todo o território nacional.
 
Estadual
Cobertura em todos os municípios do estado.
 
Grupo de Estados
Cobertura em todos os municípios de pelo menos dois estados.
 
Municipal
Cobertura em único município.
 
Grupo de Municípios
Cobertura em mais de um município e até 50% dos municípios do estado.
12 - Urgências e Emergências
A assistência médica para urgência e emergência não requer autorização prévia. Pela Lei 9.656/98, inclui casos de:
 
Urgência
Acidentes Pessoais
Eventos provocados por agentes externos, súbitos e involuntários – causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde ou doenças.
 
Complicações de gestação
Intercorrências durante a gravidez que necessitam de atenção imediata, como o parto prematuro.
 
Emergência
Situações em que há risco imediato de morte ou lesões irreparáveis para o beneficiário, comprovadas com a declaração do médico assistente.
 
Carência nos atendimentos de Urgência e Emergência:
 
Todos os planos comercializados na vigência da Lei 9.656/98 preveem direito ao atendimento de urgência e emergência após 24 horas de vigência do contrato.
 
Em alguns casos a cobertura é integral. Isto significa que, depois de prestados os primeiros socorros, se houver necessidade, o beneficiário terá direito a internação, cirurgia, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou a outros recursos que são exclusivos da cobertura hospitalar. Um exemplo é acidente pessoal, mas apenas se o plano contemplar a cobertura hospitalar.
 
Em outros casos, a cobertura está limitada e até as primeiras 12 horas de atendimento no pronto-socorro. Isto significa que a cobertura cessa no momento que se detectar a necessidade de cirurgia, internação clínica, parto ou qualquer atendimento que requeira recursos exclusivos da cobertura hospitalar.
 
Casos em que o atendimento de urgência e emergência esta limitados as primeiras 12 horas:
 
• Contratos individuais e coletivos que contemplem apenas a cobertura ambulatorial. 

• Contratos individuais e coletivos por adesão que contemplem a cobertura hospitalar com ou sem obstetrícia, mas não tenham cumprido a carência para internação ou parto. 

• Contratos coletivos empresariais com menos de 30 participantes, que contemplem a cobertura hospitalar, com ou sem obstetrícia, mas não tenham cumprido a carência para internação ou parto. 

Nestes casos, se optar por permanecer em hospital particular após o prazo de até 12 horas, o beneficiário deverá arcar com todas as despesas para continuidade do tratamento. Caso não tenha recursos para permanecer em hospital privado, a operadora de saúde custeará sua remoção para um hospital público. Se o beneficiário optar pela remoção para outro hospital privado ou não puder ser removido, a operadora está desobrigada de qualquer ônus ou responsabilidade após as 12 horas de atendimento.
13 - ​Portabilidade de Carências
Assim como a portabilidade que permite a troca de operadora de telefonia móvel sem a perda do número, a portabilidade de Saúde Suplementar permite a mudança de plano ou da operadora de plano de saúde sem a necessidade de cumprir nova carência ou Cobertura Parcial Temporária (CPT).
 
Os beneficiários de planos regulamentados podem fazer a troca para planos equivalentes ou inferiores. Em seu site, a ANS dispõe um guia para os consumidores, por meio do qual é possível consultar as alternativas compatíveis.
 
A compatibilidade entre os planos é definida por abrangência geográfica, cobertura assistencial, tipo de contratação e faixa de preços. A portabilidade pode ser feita de um plano individual para outro plano individual, de um plano coletivo por adesão para outro e de um plano individual para um plano coletivo por adesão e vice-versa.
 
Regras para portabilidade
1-) O beneficiário precisa estar em dia com o pagamento da mensalidade. 

2-) Na primeira portabilidade, o beneficiário deve estar no plano há pelo menos 2 anos. No caso do cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), período de até 24 meses durante o qual o consumidor não tem cobertura para tratamentos relacionados a doenças e lesões preexistentes declaradas, o tempo de permanência no plano deve ser de, no mínimo, três anos. A partir da segunda portabilidade, basta ser beneficiário do plano por, no mínimo, um ano. 

3-) A portabilidade pode ser feita do primeiro dia do mês de aniversário do contrato até o último dia do terceiro mês subsequente. Se perder este prazo, o beneficiário terá que esperar o ano seguinte e ficar atento à data. Exemplo, se o contrato foi assinado em 1º de janeiro, a portabilidade pode ser feita entre 1º de janeiro e 31 de abril. 

4-) Beneficiários de contratos individuais ou familiares pode exercer a portabilidade individualmente ou em família. Se apenas alguns integrantes optarem pela troca de plano, os demais continuam a ser atendidos normalmente no plano de origem. 

5-) Se solicitou portabilidade, o beneficiário não pode sair do plano de saúde de origem antes de a mudança ser efetivada. No processo de adesão, a nova operadora entra em contato com a operadora do plano de origem para fazer a rescisão do contrato. O novo contrato entra em vigor 10 dias após o aceite da nova operadora. A data de vigência do novo contrato será a mesma da rescisão do contrato anterior. 

6-) A última mensalidade do plano de origem deverá ser proporcional ao número de dias de cobertura do serviço até a portabilidade ser concluída. 

7-) As operadoras devem comunicar a seus beneficiários as datas inicial e final do período para a portabilidade de carências. Os interessados em trocar de plano ou de operadora podem obter mais informações com o SAC da empresa de origem. 

8-) A proposta de adesão pode ser recusada pela operadora de destino se não atender aos requisitos estabelecidos pela ANS. Se isso acontecer, o beneficiário continua coberto pelo plano de origem. 

9-) A operadora de destino deve responder se aceita o novo beneficiário em até 20 dias após a assinatura da proposta de portabilidade. O pedido é dado como aceito se a nova operadora não se manifestar, mas recomenda-se que o novo cliente confirme se o processo foi concluído. 

10-) Para saber o valor do novo plano, é necessário consultar a operadora de destino. Não há cobrança de taxas por esse serviço nem cobrança de valores fora das condições normais de comercialização do plano de saúde. 

Portabilidade especial
Ocorre por determinação da Agencia reguladora, e não por opção ou livre escolha dos consumidores. A ANS mantém em seu site um aplicativo para que o beneficiário defina suas necessidades, identifique planos de saúde compatíveis e obtenha relatório de compatibilidade, documento necessário para fazer a troca de plano.
 
Situações da Portabilidade Especial:
• Quando a ANS cancela o registro de uma operadora de plano de saúde, ou se a operadora estiver em processo de liquidação extrajudicial e não for possível a transferência de seus beneficiários para outra empresa. 

• Em caso de morte do titular do contrato. 

• Nos casos de aposentadoria, exoneração ou demissão sem justa causa. 
 
Condições:
• Não é exigido tempo de permanência mínima no plano, mas pode haver cobrança de períodos de carências remanescentes. 

• É preciso estar com o pagamento da mensalidade em dia para ter direito a portabilidade especial. 

• Para saber o valor do novo plano, é necessário consultar a operadora de destino. Não há cobrança de taxas por esse serviço e não é permitido a cobrança de valores fora das condições normais de comercialização do plano de saúde. 

Época
• De forma geral, o período para efetuar a portabilidade especial é especifico, mas não precisa estar vinculado ao mês do aniversário do contrato. 

• Quando ocorrer cancelamento do registro ou liquidação extrajudicial da operadora de origem, a ANS fixa um período de até 60 dias, a contar da publicação da Resolução Operacional da Diretoria Colegiada pela ANS, para que o beneficiário faça a portabilidade. 

• Quando o titular do contrato de plano de saúde falece, o prazo de 60 dias para exercício da portabilidade especial se inicia no dia do óbito. 

• A portabilidade especial dever ser requerida pelo beneficiário ex-empregado demitido sem justa causa, exonerado ou aposentado, entre o primeiro dia útil do terceiro mês subsequente do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente (período de quatro meses ou 120 dias), ou no prazo de 60 dias antes do fim do período de manutenção da condição de beneficiário.
14 - Reajustes de mensalidades
Há dois tipos de reajustes nos planos de saúde: Por variação de custos ou por mudança de faixa etária. Saiba como as operadoras chegam ao valor das mensalidades e quais são os critérios de reajuste para cada caso.
 
Reajuste por variação de custos
 
Alto custo da saúde
O aumento por variação de custos, que é anual, é aplicado por fatores como inflação médica, adoção e uso de novas tecnologias e evolução das despesas com assistência à saúde, como exames, terapias, internações e honorários médicos. Custos administrativos e a necessidade de reservas para investimentos também pesam.
 
Equilíbrio Financeiro
O reajuste deve cobrir a variação desses custos, com o objetivo de assegurar o equilíbrio financeiro dos contratos de saúde e, consequentemente a viabilidade do sistema de Saúde Suplementar.
 
Brasil x Primeiro Mundo
A tendência é que os custos médico-hospitalares sofram aumentos significativos e contínuos nos próximos anos. No Brasil, e em todo o mundo, a inflação médica é muito superior à inflação que mede os demais preços da economia, o que se deve, também, às incorporações tecnológicas.
 
Coparticipação
Operadoras de planos de saúde e seus beneficiários devem ser igualmente responsáveis por um sistema financeiramente saudável e sustentável. No sistema de coparticipação, adotado por alguns planos, cada associado paga uma parte preestabelecida do valor da consulta ou do procedimento, o que estimula o uso consciente.
 
Reajuste anuais nos planos antigos
 
Pessoa Física
Desde setembro de 2003, por decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), não há necessidade de autorização prévia da ANS para os reajustes em planos antigos contratados por pessoa física. Entretanto, a ANS limitou os índices máximos a serem aplicado aos contratos individuais de operadoras de saúde que previam reajuste por variação de custos.
 
Inflação
Se o contrato antigo determinar o índice de reajuste a ser aplicado como IGPM, IPC ou outra referência, esse indicador serve de base para o reajuste. Se o contrato não determinar expressamente a forma de reajuste, a operadora pode aplicar, no máximo, o percentual estabelecido pela ANS para contratos regidos por lei em vigor.
 
Reajustes anuais nos planos individuais regulamentados        
 
Novos adaptados ou migrados
Os planos individuais que seguem a Lei 9.656/98 (contratados após janeiro de 1999, adaptados ou migrados) são reajustados na data de aniversário do contrato, pelo índice máximo determinado pela ANS, e respeitado o intervalo de 12 meses em relação ao último reajuste por variação de custos.
 
Tudo no boleto
O recibo de pagamento deve trazer o percentual autorizado pela ANS, o número do oficio da ANS que autorizou o reajuste aplicado, o nome e o código do plano e o número de registro do produto na ANS.
 
Débito Automático
Caso o pagamento da mensalidade seja feito por débito automático do seu banco, sem envio de boleto, a operadora precisa enviar uma correspondência aos beneficiários com as informações.
 
Reajustes Anuais nos planos coletivos regulamentados
 
Livre negociação  
Os planos coletivos são reajustados anualmente e de acordo com as condições previstas nos contratos, mediante livre e transparente negociação entre empresas ou entidades que contratam planos e as operadoras de saúde.
 
Como variam
Os reajustes variam conforme o tipo de contrato e a composição da carteira de clientes (tamanho, localização geográfica, entre outros aspectos), que diferem de empresa para empresa.
 
Planos coletivos
Não precisam de autorização prévia da ANS para reajustar as mensalidades. A exceção é para as operadoras de autogestão não patrocinada, mantidas exclusivamente com recursos de seus beneficiários sem financiamento de empresa.
 
Percentual aplicado
Não está atrelado à data de celebração do contrato, mas deve prevalecer o estipulado no contrato ou o índice resultante de negociação entre as partes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica). Mas a operadora é obrigada a comunicar os reajustes à ANS, que monitora a variação de preços.
 
Coletivos com menos de 30 beneficiários
De acordo com a Resolução Normativa 309/2012 publicada pela ANS, a operadora deve agrupar estes contratos e calcular um percentual de aumento único para todos. Estas regras não se aplicam aos contratos de planos exclusivamente odontológicos, a planos exclusivos para ex-empregados e a planos antigos.
 
Reajuste por mudança de faixa etária
 
Mudança de Idade
Além do reajuste anual, os beneficiários de planos de saúde podem ter o valor de suas mensalidades ajustado quando mudam de faixa etária. Essa correção se deve ao perfil de uso de serviços de saúde, estimado com base em experiências estatísticas, que apontam um aumento da procura por cuidados médicos com o avançar da idade.
 
Fundo mútuo
Há uma correlação direta entre idade do beneficiário e a taxa de utilização do plano, o que afeta o fundo mútuo constituído pelas mensalidades pagar por todos que estão na carteira do plano – um sistema solidário de contribuição.
 
Equilíbrio entre gerações
A correção do valor pago nas mudança de faixa etária também permite o equilíbrio entre as gerações, de modo que os beneficiários com menos idade subsidiem, ainda que de forma limitada, os custos dos beneficiários de faixas etárias mais elevadas.
 
No futuro
Quando se tornarem idosos, os jovens que contribuíram para o financiamento das faixas de idade mais elevados também serão ajudados por beneficiários mais novos, e assim por diante.
 
Reajuste por mudança de faixa etária nos planos antigos
 
Vale o que está no contrato
Devem ser aplicados conforme a tabela de faixa etária e os índices estabelecidos em contrato para cada faixa. Desta forma, não pode haver reajuste na data de adesão ao plano. As mensalidades de todos os beneficiários de planos coletivos são reajustadas no mesmo mês.
 
Reajuste por mudança de faixa etária nos planos novos
 
Duas regras em vigor
O reajuste por faixa etária tem duas regras em vigor, de acordo com a data de celebração do contrato, incluindo adaptações e migrações.
 
Regra 1:
Planos contratados entre janeiro de 1999 e janeiro de 2004 tem previsão de sete faixas de aumento de preços por alteração da faixa etária, e a última era de “70 ou mais”.
 
Regra 2:
Em 2004, entrou em vigor o Estatuto do Idoso que proibiu reajuste por mudança de faixa etária para pessoas de 60 anos ou mais. Planos contratados a partir daquele ano passaram a ter 10 faixas de variação de preços, e a ultima passou a ser “59 ou mais”. Desta forma, beneficiários com mais de 60 anos só podem ter o reajuste anual.
 
Contratos assinados entre 1999 e 2003
 
Sete Faixas
O aumento deve seguir o que está no contrato, com o percentual de reajuste predeterminado para cada faixa etária. São sete as faixas previstas na lei:
• 00 a 17 anos
• 18 a 29 anos
• 30 a 39 anos
• 40 a 49 anos
• 50 a 59 anos
• 60 a 69 anos
• 70 anos ou mais.
 
A partir dos 60 anos
A regra também diz que os consumidores a partir de 60 anos de idade e com 10 anos ou mais e plano não podem mais sofrer reajuste por mudança de faixa etária. No caso de planos adaptados, considera-se para a contagem dos 10 anos a data em que o primeiro contrato foi firmado.
 
70 anos ou mais
A lei não define os percentuais de reajuste entre as faixas, mas estabelece que o cobrado na última faixa etária (70 anos ou mais) não deve ultrapassar seis vezes o valor da faixa inicial.

Contratos assinados a partir de 2004
 
Estatuto do Idoso
Com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, em 1º de janeiro de 2004, os beneficiários de planos de saúde ganharam mais uma vantagem: o fim dos reajustes para quem tem 60 anos ou mais. Assim, a última faixa etária nos contratos assinados a partir de 2004 passou a ser de 59 anos, como todos os percentuais de reajuste de valor previstos no contrato.
 
Dez faixas etárias
Para contratos assinados a partir de 2004.
• 00 a 18 anos
• 19 a 23 anos
• 24 a 28 anos
• 29 a 33 anos
• 34 a 38 anos
• 39 a 43 anos
• 44 a 48 anos
• 49 a 53 anos
• 54 a 58 anos
• 59 anos ou mais.
 
Última faixa etária
A lei não define os percentuais de reajuste entre as faixas, mas estabelece que o cobrado na última faixa etária (59 anos ou mais) não deve ultrapassar seis vezes o valor da faixa inicial.
 
Entre a sétima e décima faixa etária
Além disso, foi determinado que a variação acumulada entre a sétima faixa (de 44 a 48 anos) e a décima faixa (59 anos ou mais) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira faixa, que vai de 00 a 18 anos, e sétima, entre 44 e 48 anos.
 
Titulares e Dependentes
O reajuste por faixa etária aplica-se na idade inicial de cada faixa, ou seja, no mês subsequente ao aniversário do beneficiário. A regra vale para titular e dependente – nos casos de planos individuais e coletivos. Se as datas de aniversário de titular e dependente coincidirem, os dois reajustes virão juntos.
15 - Reembolsos
Não são todos os contratos de plano de saúde que preveem reembolso de despesas quando o beneficiário faz uso de serviço de saúde fora da rede credenciada de seu plano. A opção de incluir ou não esse recurso nos produtos que comercializa fica a critério de cada operadora. A única exceção é para as seguradoras, que, obrigatoriamente, devem fornecer esta alternativa em todos os contratos.

Nos planos com previsão de livre escolha de prestadores, os contratos devem estipular cláusulas claras de reembolso. A operadora deve fornecer aos seus beneficiários informações sobre os valores do reembolso dos procedimentos e eventos de saúde. A operadora não é obrigada a reembolsar aos consumidor o valor integral pago por ele ao médico, dentista ou outro profissional ou unidade de saúde, mas, sim, o valor determinado em contrato. Se o plano tem coparticipação, ou seja, do serviço é paga pelo beneficiário, este valor será abatido do reembolso.
 
Quando o reembolso é integral
Quando o beneficiário precisar de um atendimento previsto no contrato e a operadora não conseguir disponibiliza-lo no prazo estabelecido na regulamentação, o reembolso será integral, caso não haja uma cláusula do contrato prevendo reembolso.
 
Urgência e Emergência
Caso não consiga chegar a uma unidade de saúde ou prestador de serviço da rede credenciada e precise ser atendido em outro estabelecimento não credenciado, o beneficiário poderá solicitar reembolso à operadora, desde que o atendimento tenha cobertura contratual e seja comprovado o quadro de urgência e emergência. Deve saber, entretanto, que este reembolso não será integral, mas nos limites fixados em contrato. O pagamento é feito em até 30 dias, contados a partir da entrega pelo beneficiário de toda a documentação necessária para comprovação do atendimento. O valor não pode ser inferior aquele que a operadora pagaria à rede credenciada se ela tivesse sido utilizada pelo beneficiário.
 
Anestesia
A cobrança de serviços de anestesia diretamente aos beneficiários é possível unicamente nos planos que preveem livre escola dos prestadores de serviços médicos, portanto, naqueles que não tem rede assistencial própria ou contratada. Nestes casos, o beneficiário é reembolsado das despesas com cirurgia, incluindo procedimentos de anestesia, nas condições contratuais. Para planos com rede própria ou contratada, as operadoras devem oferecer serviços de anestesia por meio dos hospitais (próprios ou contratados) ou de anestesistas credenciados, sendo responsáveis por pagar diretamente aos profissionais.

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